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(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)

An
Groß und Schmidt Handelsgesellschaft mbH
Holtenstr., 7
Porta Westfalica

Fax: 057319815820 
E-Mail: info@grossundschmidt.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/ die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

______________________________________________________________________________________________________

Bestellt am (*)/erhalten am (*)_______________________________________________________________________

Name des/der Verbraucher(s)________________________________________________________________________

Anschrift des/der Verbraucher(s)_____________________________________________________________________

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)__________________________________

Datum

___________________________
(*) Unzutreffendes streichen.

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